広島県外の医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

 　予防接種は、原則、住民票のある市区町村で受けます。尾道市に住民票を有する方が、里帰り出産や入院等のやむを得ない事情により、広島県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の発行が必要となります。

対象者

　予防接種当日に尾道市に住民票を有する方で、里帰り出産や入院等やむを得ない事情により、広島県外の医療機関で定期予防接種を希望する方です。

　なお、予防接種実施規則等に定める方法(対象年齢や接種間隔等)以外の接種や任意接種、「予防接種依頼書」で依頼していない接種等は助成の対象外となります。

 

1．接種前の手続き

　1.　接種を希望する医療機関が、希望する予防接種を実施しているか、依頼書があれば接種可能か確認してください。ロタウイルスと子宮頸がん予防ワクチンは、接種できるワクチンの種類も確認してください。

　2.　接種を希望する医療機関がある市区町村に依頼書の宛名（医療機関宛か市区町村長宛か）、依頼書の送付先（滞在先の市区町村役所かそうでないか）を確認してください。

　3.　遅くとも接種予定日の2週間前までに、尾道市健康推進課に下記の書類を提出してください。

 提出書類

予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／109KB]

【記入例】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／131KB]

 提出先

　窓口または郵送で提出してください。

　〒722-0017 広島県尾道市門田町22番5号  尾道市総合福祉センター2階

　尾道市健康推進課　すこやか親子係

2．約2週間後、尾道市から予防接種に必要な書類が届く

　届く書類

1. 予防接種実施依頼書
2. 予防接種費用償還金申請書兼請求書

3．県外の医療機関で予防接種を受ける

接種を受ける時の持ち物

1. 予防接種実施依頼書
2. 尾道市の予診票
3. 親子(母子)健康手帳
4. 予防接種代金（医療機関が定める接種費用の全額を申請者が立て替え払いしてください。領収書を受け取り、予診票とともに保管しておいてください。）

 

4．接種後の手続き

　　接種後は償還金請求を行ってください。

提出物

1. 予防接種費用償還金申請書兼請求書
2. 該当予防接種費用が分かる領収書(原本）
3. 尾道市の該当予防接種の予診票
4. 申請者名義の口座名義・口座番号確認書類（振込先金融機関預金通帳の写し等）
5. 申請者の本人確認書類（運転免許証等） 

償還金申請受付期限

　県外での接種後、早めに申請してください。(申請期間は接種日から1年以内です。
　領収書等を紛失した場合は申請できません。早めにお手続きください。)

提出先

　窓口または郵送で提出してください。

　〒722-0017 広島県尾道市門田町22番5号  尾道市総合福祉センター2階

　尾道市健康推進課　すこやか親子係

決定通知書の送付・費用の振り込み

　申請後、予防接種費用償還払交付・不交付決定通知書を尾道市から送付します。交付決定後、指定された口座へ振り込みます。

※払い戻しの金額は、尾道市が定めた金額と接種した医療機関等に支払った予防接種費用のいずれか低い額です。
　 尾道市の基準単価を超えた費用については、自己負担となります。