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障害福祉サービス等関係様式(利用者向け)

印刷用ページを表示する掲載日:2021年10月1日更新

障害福祉サービス等利用申請書様式(利用者向け)

障害福祉サービス等を利用するとき

計画相談支援・障害児相談支援を利用するとき

セルフプランを作成するとき

フェイスシート、アセスメントシート、セルフプランを利用する事業所の方と一緒に作成してください。

障害児通所支援に係る利用者負担の独自助成を受けるとき

児童発達支援、医療型児童発達支援、放課後等デイサービスの利用者負担金の一部または全部を助成します。
保育所(園)、幼稚園に通園している場合は、同意書、入園決定通知書、通園していることを証明できる書類を添付してください。

障害児通所支援に係る利用者負担の多子軽減措置を受けるとき

児童発達支援、医療型児童発達支援、保育所等訪問支援を利用する場合で、幼稚園等に通う兄・姉がいる場合、利用者負担が軽減されます。兄・姉が通う幼稚園等の通園証明書を提出してください。

その他