本文
後期高齢者医療申請書ダウンロード 1 (被保険者証・限度額認定証など)
ここでは、後期高齢者医療制度に関する申請書がダウンロードできます。
関連書類
(1)-2 委任状兼申述書記入例（委任状のみ） [PDFファイル／118KB]
(1)-3 委任状兼申述書記入例（代筆者と来庁者が同一人） [PDFファイル／142KB]
(1)-4 委任状兼申述書記入例（代筆者と来庁者が別人） [PDFファイル／144KB]
(2)-1 資格確認書等再交付申請書 [PDFファイル／125KB]
(2)-2 資格確認書等再交付申請書記入例 [PDFファイル／145KB]
(3)-1 後期高齢者医療長期入院該当適用申請書 [PDFファイル／130KB]
(3)-2 後期高齢者医療長期入院該当適用申請書 記入例 [PDFファイル／151KB]
(4) 住所地特例（該当・非該当）届出書 [PDFファイル／152KB]
(7) 誓約書（障害認定継続） [PDFファイル／132KB]
(8)-1 送付先変更申出書 [PDFファイル／132KB]
(8)-2 送付先変更申出書記入例 [PDFファイル／417KB]
(11) 被保険者資格異動届出書 [PDFファイル／155KB]
(12) 一部負担金減額及び徴収猶予申請書 [PDFファイル／115KB]
(13) 基準収入額適用申請書 [PDFファイル／120KB]
(14) 負担区分等証明申請書 [PDFファイル／112KB]
(15) 認定等証明書交付申請書 [PDFファイル／117KB]
(16) 被保険者証等への通称名・性別記載に関する申出書 [PDFファイル／122KB]
(17)-1 健康保険証利用登録の解除申出書 [PDFファイル／144KB]
(17)-2 健康保険証利用登録の解除申出書記入例 [PDFファイル／164KB]
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
